Editorial Board

국제식량정책연구소(IFPRI)와 세계기아원조(WHH)가 공동으로 발행하는 2016 세계기아지수보고서(Global Hunger Index 2016)에 의하면 2000년 이후 개발도상국의 기아 수준은 29% 감소했다. 하지만 그동안의 노력에도 불구하고 지역과 국가뿐 아니라 한 국가 안에서도 기아 수준은 고르게 감소하지 못하고 큰 격차가 이어져 기아와 영양부족이라는 상황은 지금도 세계 곳곳에 산재해 있다. 세계기아지수는 영양결핍, 허약 아동, 발육부진 아동, 영ㆍ유아 사망률 등 네 가지 지표를 근거로 기아의 다차원적인 성격을 나타내는데 세계 인구 중 7억 9,500만 명은 여전히 굶주리고 있으며, 대략 아동 4명 중 1명은 발육부진이고 8%가 허약한 것으로 보고되었다. 허약은 신장에 비해 체중이 가벼운 것으로 급성 영양실조의 지표가 되고, 발육부진은 나이에 비해 신장이 작은 것으로 만성 영양실조의 지표가 된다. 이러한 산출 근거에 따라 세계기아지수 단계를 낮음, 보통, 심각, 위험, 극히 위험으로 나누고 나라별 기아 상태를 추적하여 가장 시급히 대처해야 할 지역을 우선적으로 집중 조명할 수 있도록 하고 있다. 이 중 개발도상국 중의 하나인 인도네시아는 2016년 세계기아지수 순위에서 118개국 중 74위로 기아지수 ‘심각’ 단계의 국가이다(IFPRI & WHH 2016).

인도네시아는 총인구가 약 2억 6천 60만 명으로 중국, 인도, 미국에 이어 전 세계 네 번째로 인구가 많은 국가이다(CIA The World Factbook 2017). 더구나 젊은 연령층이 많은 것이 특징으로 청소년 비율이 점차 감소하고는 있지만, 2010년 현재 18세 미만 아동이 전 인구의 34%로 여전히 많은 비율을 차지하고 있다(SMERU Research Institute 2012). 그러나 인도네시아에서 아동들을 대상으로 보건 실태나 건강증진 행동을 파악하기 위한 연구는 매우 미흡하다(Judhiastuty 2005). 이는 인도네시아 뿐 아니라 거의 모든 개발도상국에서 유사한 실정으로 아동 빈곤에서 18세 미만을 아동으로 규정하고는 있으나 유아사망률 감소가 우선순위 목표였기 때문이다.

인도네시아 보건부에서 5-6년마다 실시되고 있는 국가 공중보건 상태와 위험 요소에 대한 기초건강연구(RISKESDAS 2013)에 의하면, 아동의 직접적인 사망원인 중 급성 호흡기 감염이 25.5%, 설사가 25% 등 높은 비율을 차지하는 것으로 나타났다(Trihono 2013). 이러한 질병은 열악한 주거환경과 위생시설 부족, 불량한 위생 습관이 원인인 것으로 파악되었다. 인도네시아의 가정 내 정화조 및 배설물 처리시설을 보유하고 있는 비율은 2007년 평균 40.3%에서 2015년 61%로 점차 증가하고는 있으나 여전히 낮은 상태이다. 또한 배변 후 손 씻기의 비율도 2007년 평균 23.2%에서 2013년 48.1%로 크게 증가하였지만 여전히 낮은 실천율을 보이고 있다(UNICEF 2016). 이 중 불량한 위생습관에 관한 부분은 아동들의 행동 변화로도 개선이 가능한 부분으로 판단되며 가장 기본적인 위생습관 중 하나인 ‘손 씻기’만으로도 질병예방에 상당한 효과가 있을 것으로 생각된다.

2004년 미국질병통제센터(Centers for Disease Control, 이하 CDC)는 ‘손을 언제 씻어야 하는가’에 대한 기준으로 아픈 사람을 간병하거나, 창상이나 베인 상처를 다룰 때, 음식을 준비하거나 먹기 전, 날 음식을 취급한 후, 동물이나 분비물을 다룬 후, 코를 풀거나 기침 등을 한 후, 쓰레기 취급 후, 화장실을 다녀온 후 또는 배설물 처리를 손으로 한 후 등으로 분류하였다(Jeong et al. 2003). 우리나라의 범국민 손 씻기 운동본부(2004)에서는 돈이나 책, 컴퓨터 등을 만진 후 등 다양한 행동 전후에도 손 씻기를 실시하도록 권장하고 있다(Lee 2015). 손 씻기의 중요성을 처음 인식한 사람은 헝가리 외과의사 Ignaz Semmelweis로 1847년 당시 손 소독제로 손을 씻고 분만을 개조함으로써 산욕열에 의한 모성 사망률을 18.3%에서 2.9%까지 감소시켰다(Jarvis 1994). 이후 1975년과 1985년에 병원의 손 세척에 관한 공식 지침서가 CDC에 의해 출판되어 항균성 비누 사용을 권장했다(Steere & Mallison 1975; Garner & Favero 1986). 또한 1988년과 1995년에는 손 씻기와 손 소독에 대한 가이드라인이 ‘감염통제 및 전염병학 전문가 협회(Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology, 이하 APIC)’에서 발표되었고, 권장 내용은 CDC 지침과 유사하였다(Larson 1988; Larson & APIC Guidelines Committee 1995). 그 이후 APIC 및 HICPAC 지침을 많은 병원에서 채택하게 되었지만, 손 씻기 및 손 위생에 대한 순응도는 여전히 낮은 편이었다(Boyce 1999; Pittet et al. 1999). 미국의 CDC에서는 1988년부터 1991년 사이에 발생한 음식 매개질환 유행 2,874건을 조사한 결과 1,435건의 원인을 찾아내었는데 이중 손 위생 부족으로 인한 것이 514건으로 약 1/3을 차지하였다(Larson et al. 1991). 이와 같이 손 씻기가 감염병 예방을 위한 가장 효과적인 방법이라는 것이 밝혀짐에 따라 손 위생 사례를 개선하기 위한 여러 가지 데이터 수집과 가이드라인 개발에 대한 검토가 활발해지기 시작하였다(CDC 2002).

그동안 인도네시아에서는 보건영양교육이 학교 프로그램으로 실시되어 왔지만 정규과정에 들지 못하고 스포츠, 가정학 등 다양한 과목의 일부로 제공되어 그 중요성이 낮은 편이다. 더구나 전문 영양교사나 보건교사가 체계적으로 교육을 하는 곳은 거의 없고 전문교육을 받은 적이 없는 일반교사가 진행하거나 일정 기간 교육을 받은 자원봉사자에 의한 일시적인 교육이 대부분이다. 따라서 이러한 교육이 그동안 학생들의 지식과 태도에는 일부 영향을 미쳤으나 실천 및 행동 변화에는 영향을 미치지 못한 것으로 나타났다(Judhiastuty 2005). 인도네시아 국민들의 대부분이 적어도 초등교육은 받고 있다는 상황과 국민 전체의 교육수준이 평균 중등교육 이하임을 고려했을 때(UNICEF 2016) 청소년들의 성장과 함께 주체적인 건강관리능력을 늘릴 수 있는 최고 방안은 초등학생을 대상으로 한 다양한 교육지원과 다각적 의식 변화 노력이라 할 수 있다. 그리고 어려운 지식 위주의 교육보다는 실제 생활 속에서 필요로 하는 실천방법에 초점을 둔 교육이 효과적일 것으로 생각된다. 이를 위해 먼저 아동들의 건강행동에 관한 실태 파악과 어떠한 요소가 아동들의 건강행동에 영향을 크게 미치는지 찾아내는 것이 우선되어야 할 것이다.

영양교육의 계획단계에서 대상자들의 행동에 영향을 미치는 요인을 찾아내고자 하는 많은 연구들이 진행되었고(Lee & Cho 2002; Cho 2011; Ju 2014; Park 2014; Kim 2018), 이를 통해 다양한 건강행동이론들이 검증되었다(Abraham et al. 2000). 영양교육 이론들 중 건강신념모델(Health Belief Model)은 건강 관련 중재 프로그램 개발에 있어 매우 유용한 이론적 접근 방법으로 다양한 공중보건 분야에서 폭넓게 적용되어왔다(Janz & Becker 1984; Conner & Norman 1996). 건강신념모델은 사람의 행동은 개인의 내부 요인과 환경적 요인의 상호작용 결과라고 주장하는 사회심리학자 레빈(K. Lewin)의 사회학습이론에서 영향을 받아 초기에 호크바움(Hochbaum)의 연구를 시작으로, 베커와 로젠스톡(Rosenstock)등에 의해 다양한 분야의 건강증진 행동을 설명하는 모형으로 활용되었다(Jo et al. 2012). 여기에 또 하나의 요인인 자기 효능감(Bandura 1977)을 기존 모형에 추가함으로써 건강행동 전반을 예측하기 위한 확장된 모형으로 더욱 설득력을 높이기도 했다(Lin et al. 2005). 확장된 건강신념모델에서는 건강행동을 예측하는 핵심 요인으로 다섯 가지 신념을 제시한다. 자신이 질병이나 장애에 노출될 가능성을 인지하는 ‘인지된 민감성’, 해당 질병이나 장애가 얼마나 심각한 피해를 줄 것인지 인지하는 ‘인지된 심각성’, 특정 행동을 수행함으로써 받는 이득을 인지하는 ‘인지된 이득’, 특정 행동을 수행하는데 어려움을 인지하는 ‘인지된 장애’ 그리고 특정 행동을 수행함에 있어 자신의 능력에 대한 구체적인 확신과 기대인 ‘자기 효능감’이다(Abraham et al. 2000).

주관적 규범은 자신의 특정 행동에 대해 준거인으로부터 사회적 압력을 느끼는 정도를 나타내는 규범적 신념 요인과 준거인의 기대를 따를 의사를 나타내는 순응동기 요인 등의 두 요인에 의해 결정된다(Kim 2018). 아동들의 경우 건강위기에 대한 인식이나 자신이 통제력을 행사할 수 있는 통제 가능성 및 지식 정도가 낮을 수 있어 개인의 신념 뿐 아니라 사회적 요인 즉, 준거인 또는 준거집단이 아동들의 행동의도와 행동에 영향을 미칠 것으로 판단되었다. 이에 따라 합리적 행동이론 중 주관적 규범 요인을 접목하여 이론적 기반을 설정하였다.

따라서 본 연구에서는 건강신념모델을 중심으로 한 이론적 틀을 이용하여 인도네시아 일부 초등학생들을 대상으로 ‘손 씻기’ 행동에 영향을 미치는 요인을 알아보고자 하였다. 이 결과를 통해 인도네시아 아동의 사망요인 중 하나인 급성 호흡기 감염과 설사를 예방하기 위해 가장 중요한 위생습관 변화를 유도하기 위한 건강증진 교육 프로그램 개발에 유용한 기초자료를 제공하고자 한다.

본 연구는 부산대학교 생명윤리위원회(PNU IRB/2017_60_HR)의 허가를 받아 2017년 7월 17일부터 8월 24일까지 인도네시아 동부 자바지역 말랑시의 초등학교 4학년에서 6학년생을 대상으로 손 씻기 행동 실태를 조사하고, 건강신념모델을 근거로 손 씻기 행동에 영향을 미치는 요인을 분석한 것이다.

조사 대상자는 남아 77명(49.4%), 여아 79명(50.6%) 등 156명이었고, 연령은 9세~14세의 범위에 있었으나 10세~12세가 138명(88.5%)으로 대부분을 차지하였다. 체위는 신장, 체중, BMI의 평균이 남아는 136.8 cm, 31.8 kg, 16.8 kg/m2 이었고, 여아는 141.5 cm, 33.2 kg, 16.5 kg/m2이었다. 조사 대상 아동의 평소 손 씻기 행동에서는 ‘식사 전’(94.8%)에는 대부분 손을 씻었으나 ‘용변을 본 후’(61.0%)나 ‘외출에서 돌아온 후’ (33.1%)에는 중요도에 비해 낮은 실천율을 보였다.

건강신념모델을 기반으로 손 씻기 행동의도에 영향을 미치는 요인에 대한 분석결과 인지된 민감성, 인지된 심각성, 인지된 이득, 인지된 장애, 자기 효능감 등 건강신념모델의 모든 항목이 행동의도와 유의적인 상관이 있는 것으로 나타났다. 그 중 자기 효능감(β=0.491, p<0.001)과 인지된 민감성(β=0.317, p<0.001)이 높은 정(+)적 영향을 미칠 것으로 확인되었다. 주관적 규범은 예상과는 달리 손 씻기 행동의도와 유의적인 상관성을 보이지 않았고, 단지 규범적 신념에서만 유의성이 나타나 조사 대상 아동들은 선생님이 손 씻기 행동을 가장 격려해줄 것이라고 생각하고 있었다.

이상의 결과에 따라 조사 대상 아동들에게 손 씻기 행동의도를 높이기 위해서는 본인이 손 씻기를 잘 할 수 있다는 자신감을 높여주고, 손 씻기를 하지 않았을 때 질병에 걸릴 가능성이 높아짐을 충분히 인지시키는 것이 효과적일 것으로 생각된다. 또한 그 영향력이 크지는 않으나 선생님의 개입이 교육의 효과를 높일 수 있을 것으로 생각된다.